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CODICE PROMOZIONALE
(inserisci il tuo codice sconto)
DATI PROPRIETARIO
(Cognome Nome,Indirizzo residenza)
DATI AUTOVEICOLO
(Marca modello e versione se possibile)
accertati che la targa inserita sia corretta
(Targa)
(Valore veicolo)
NOTE
(Ulteriori Precisazioni)
RECAPITI CLIENTE
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